فلوکستین، سرترالین، پاروکستین، فلووکسامین، سیتالوپرام و اس‌سیتالوپرام؛ کدام را انتخاب کنیم؟

-اگر بخواهیم از میان داروهای ضدافسردگی، یک خانواده را نام ببریم که بیش از هر خانواده دیگری وارد درمان روزمره افسردگی و اختلالات اضطرابی شده، SSRIها یا «مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین» در صدر قرار می‌گیرند.

(SSRI مخفف Selective Serotonin Reuptake Inhibitor است.)

🖍SSRIها از کجا آمدند؟

داستان SSRIها به دهه ۱۹۷۰ میلادی برمی‌گردد؛ زمانی که پژوهشگران به دنبال دارویی بودند که بتواند جایگزین داروهای سه‌حلقه‌ای پر عارضه بشود.

در سال ۱۹۸۷ فلوکستین از FDA (سازمان غذا و دارو آمریکا) برای درمان افسردگی تأیید گرفت و با نام Prozac وارد بازار شد.

 سرترالین در ۱۹۹۱، پاروکستین در ۱۹۹۲ و سیتالوپرام در ۱۹۹۸ وارد بازار آمریکا شدند؛ فلووکسامین نیز در سال ۱۹۹۴ از FDA برای OCD تأیید گرفت.

اس‌سیتالوپرام نسل جدیدتر این خانواده است و در واقع ایزومر S فعال سیتالوپرام محسوب می‌شود؛ دارویی که در اوایل دهه ۲۰۰۰ وارد بازار شد.

اما سؤال مهم این است:اگر همه آنها SSRI هستند، چرا پزشک یکی را انتخاب می‌کند و دیگری را نه؟اینجاست که تفاوت‌ها اهمیت پیدا می‌کنند.

🖍فلوکستین؛ SSRI فعال‌تر و ماندگارتر

فلوکستین در میان SSRIها معمولاً چهره‌ای فعال‌تر دارد.

برای بیماری که افسردگی او با بی‌حالی، کاهش انرژی، خواب زیاد و کندی همراه است، فلوکستین می‌تواند گزینه جذابی باشد؛ هرچند این به معنی آن نیست که فلوکستین الزاماً در همه این بیماران بهتر عمل می‌کند.

در طرف مقابل، در بعضی افراد می‌تواند باعث: بی‌قراری، افزایش اضطراب، تحریک‌پذیری یا بی‌خوابی  شود.

یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های فلوکستین نیمه‌عمر طولانی آن است. همین ویژگی باعث می‌شود سطح دارو آهسته‌تر تغییر کند و در مقایسه با SSRIهایی مانند پاروکستین، قطع ناگهانی آن معمولاً علائم قطع کمتری ایجاد کند.

این دارو علاوه بر افسردگی همچنین برای چندین اختلال مانند، وسواس، پانیک و بولیمیا (پرخوری عصبی)کاربرد دارد.

پس بطور خلاصه فلوکستین بیشتر به درد چه تیپی می‌خورد؟

-بیماری بی‌حالی و کم‌انرژی بودن بخش مهمی از افسردگی اوست
– خواب‌آلودگی زیادی دارد
– پرخوری عصبی دارد

❗️اما اگر بیمار از ابتدا بی‌قرار، تحریک‌پذیر و دچار بی‌خوابی باشد، بهتر است فکر دیگری بکنیم.

🖍سرترالین؛ SSRI متعادل و بسیار کاربردی

سرترالین یکی از پرکاربردترین SSRIهاست و علتش فقط اثر ضدافسردگی نیست جون برای پانیک، OCD، PTSD و بسیاری از اختلالات اضطرابی هم به کار میرود.

اما این «همه‌کاره بودن» به معنی بی‌عارضه بودن نیست.

یکی از ویژگی‌هایی که در سرترالین بیشتر از بعضی SSRIهای دیگر دیده می‌شود، عوارض گوارشی، به‌خصوص تهوع و اسهال است.

بنابراین بیماری که روده حساسی (سندروم روده تحریک پذیر)دارد یا از ابتدا مستعد اسهال است، ممکن است سرترالین را سخت‌تر تحمل کند.

از طرف دیگر، سرترالین در بسیاری از بیماران از نظر خواب و انرژی نه به اندازه فلوکستین فعال‌کننده است و نه به اندازه پاروکستین تمایل به خواب‌آلودگی دارد.

🖍پاروکستین؛ ضداضطراب قوی‌تر، اما با هزینه عوارض بیشتر

پاروکستین یکی از داروهایی است که در اضطراب، پانیک و اضطراب اجتماعی سابقه درمانی مهمی دارد.

اما متاسفانه پاروکستین نسبت به بسیاری از SSRIها بیشتر با:

خواب‌آلودگی، افزایش وزن، اختلال عملکرد جنسی و علائم قطع

دردسر ایجاد می‌کند.

پاروکستین همچنین از نظر تداخلات دارویی نسبت به بعضی SSRIها پیچیده‌تر است.

یکی از مهم‌ترین مشکلات آن قطع دارو است. نیمه‌عمر نسبتاً کوتاه آن باعث می‌شود قطع ناگهانی یا کاهش سریع دوز، در بعضی بیماران علائم قطع قابل توجهی ایجاد کند.

بنابراین پاروکستین داروی «ضعیفی» نیست؛ اتفاقاً داروی مؤثری است، اما  عوارض و قطع آن باعث می‌شود انتخاب اول نباشد .

 

🖍فلووکسامین؛ وقتی وسواس در مرکز توجه است

فلووکسامین از نظر جایگاه بالینی بیش از هر چیز با OCD شناخته می‌شود.

در واقع اگر بیماری با وسواس فکری و اعمال اجباری مراجعه کند، فلووکسامین یکی از SSRIهای کلاسیک و شناخته‌شده این حوزه است.

اما برای درمان عمومی افسردگی یا اضطراب،بدلیل  تداخلات دارویی انتخاب برتر نیست.

فلووکسامین بر چندین آنزیم کبدی اثر می‌گذارد و به همین دلیل در بیماری که داروهای متعددی مصرف می‌کند، باید با دقت بیشتری بررسی شود.

🖍سیتالوپرام؛ SSRI ساده، مؤثر، اما با یک محدودیت مهم

سیتالوپرام از SSRIهای نسبتاً ساده و اختصاصی است و سال‌هاست در درمان افسردگی و اضطراب استفاده می‌شود.

اما یک مسئله مهم دارد:در نوار قلبی منجر به طولانی شدن QT می گردد.

این مسئله به‌خصوص در دوزهای بالاتر و در بیمارانی که  بیماری ریتم  قلبی دارند اهمیت پیدا می‌کند.

به همین دلیل، سیتالوپرام از نظر قلبی همان دارویی نیست که بتوان بدون توجه به شرایط بیمار در هر دوزی استفاده کرد.

اما اگر ازین مساله صرف نظر کنیم، سیتالوپرام همچنان داروی مؤثری است و در بسیاری از بیماران به خوبی تحمل می‌شود.

🖍اس‌سیتالوپرام؛مدرن تر از سیتالوپرام

اس‌سیتالوپرام در واقع ایزومر فعال سیتالوپرام است.

از نظر بالینی، اس‌سیتالوپرام به دلیل:

سادگی، اثربخشی، تحمل‌پذیری مناسب و تداخلات نسبتاً کمتر

به یکی از انتخاب‌های رایج برای افسردگی همراه با اضطراب و و یا اضطراب به تنهایی GAD(اختلال اضطراب منتشر) تبدیل شده است.

اما نباید آن را «بی‌عارضه‌ترین SSRI» تصور کرد:اختلال عملکرد جنسی، تهوع، خواب‌آلودگی یا بی‌خوابی و در بعضی بیماران (Emotional Blunting) یا  بی‌حسی هیجانی  ممکن است اتفاق بیفتد.

 

🖍یک مقایسه سریع:

فلوکستین: فعال‌کننده‌تر، نیمه‌عمر بسیار طولانی، مناسب‌تر برای بیمار کم‌انرژی و خواب‌آلود؛ احتمال بی‌قراری و بی‌خوابی در برخی افراد.

سرترالین: متعادل و بسیار پرکاربرد، شواهد گسترده در اضطراب، پانیک، OCD و PTSD؛ عوارض گوارشی به‌خصوص اسهال و تهوع می‌تواند بیشتر باشد.

پاروکستین: مؤثر در اضطراب و پانیک؛ اما خواب‌آلودگی، افزایش وزن، اختلال جنسی، تداخلات و علائم قطع آن بیشتر مورد توجه است.

فلووکسامین: SSRI مهم برای OCD؛ اما تداخلات دارویی بیشتر و کاربرد عمومی محدودتر نسبت به برخی SSRIهای رایج.

سیتالوپرام: مؤثر و نسبتاً ساده؛ اما مسئله QT به‌خصوص در دوزهای بالاتر و افراد پرخطر اهمیت دارد.

اس‌سیتالوپرام: SSRI نسبتاً متعادل و قابل‌تحمل با کاربرد گسترده در افسردگی و اضطراب؛ اما اختلال جنسی، تهوع و Emotional Blunting همچنان ممکن است رخ دهد.

 

🖍پس کدام SSRI بهتر است؟

این سؤال، اگر بدون مشخصات بیمار پرسیده شود، سؤال دقیقی نیست.چون در درمان دارویی فقط نمی‌پرسیم:«کدام دارو قوی‌تر است؟»بلکه می‌پرسیم:این بیمار از چه چیزی رنج می‌برد و قرار است با چه عارضه‌ای کمتر درگیر شود؟

برای مثال:اگر بی‌حالی و خواب زیاد غالب باشد، فلوکستین ممکن است جذاب‌تر باشد.

اگر اضطراب، پانیک، OCD یا PTSD مطرح باشد، سرترالین یکی از گزینه‌های مهم است.

اگر اضطراب شدید و پانیک در مرکز درمان باشد، پاروکستین می‌تواند مؤثر باشد، اما باید هزینه عوارض و علائم قطع را هم در نظر گرفت.

اگر وسواس  و اجبار (OCD) مسئله اصلی باشد، فلووکسامین جایگاه مشخصی دارد.

اگر یک داروی ساده و تمیز  و  متعادل برای افسردگی همراه اضطراب بخواهیم، اس‌سیتالوپرام یکی از گزینه‌های رایج است.

اگر سیتالوپرام مدنظر باشد، باید مسئله QT و عوامل خطر قلبی را نیز در تصمیم‌گیری وارد کرد.

ولی توجه کنید: SSRIها آن‌قدرها هم با هم متفاوت نیستند و با خواندن این مطالب نباید آنها را بصورت آیه و یا جمله قصار در نظر گرفت که مثلا:«فلوکستین فقط برای انرژی است، سرترالین فقط برای اضطراب است، پاروکستین برای وسواس است و اس‌سیتالوپرام برای افسردگی.»اینجوریها هم نیست و این تقسیم‌بندی بیش از حد ساده است

تقریباً همه SSRIها می‌توانند در افسردگی و اضطراب و مشکلات روحی روانی  مؤثر باشند .

🖍روانپزشکان بخاطر تجربه ی طولانی که دارند و بارها و بارها  این داروها را تجویز کرده اند شناخت کاملی نسبت به آنها دارند و لذا با صلاحیت ترین فرد برای اظهار نظر ،انتخاب و تجویز این داروها هستند.لذا از همه، مخصوصا دانشجویان روانشناسی و پزشکی خواهش میکنم نسخه های تجویز شده روانپزشکان را با معلومات اندک و تجربه ی  کم خود زیر سئوال نبرند و در کار پزشک تجویز کننده دخالت نکنند و یا با اظهار نظر نسنجیده تهِ دل بیماران را خالی نکنند و اعتماد آنها را به دارو و پزشک تحویز کننده از بین نبرند.

 یک نکته مهم: SSRIها را نباید خودسرانه شروع، قطع یا با سرعت زیاد کم کرد؛ مخصوصاً داروهایی مانند پاروکستین که احتمال علائم قطع در آنها بیشتر است.